Hilft Montelukast (Singulair) bei Samter-Trias?

Strukturformel MontelukastDas Asthma und die chronische Rhinosinusitis mit nasalen Polypen bei Samter-Trias-Betroffenen reagieren oft nur mäßig gut auf die klassische Behandlung mit Kortikoiden. Da liegt es nahe, sich nach wirksameren Medikamenten umzuschauen: für Forscher wie für Betroffene. Einer der Wirkstoffe, der mit großer Hoffnung in Bezug auf die Samter-Trias auf den Markt gebracht wurde, ist Montelukast (Handelsname: Singulair).

Montelukast wurde 1997 in der EU zugelassen und steht seither als bisher einziger Leukotrien-Rezeptorantagonist in Deutschland zur Verfügung (in den USA gibt es außerdem noch Pranlukast und Zafirlukast). Offiziell indiziert ist Montelukast bei Erwachsenen als Zusatzbehandlung für leichtes bis mittelgradiges Asthma, das mit inhalativen Kortikosteroiden und kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (z.B. Salbutamol) nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Montelukast kann in diesen Fällen auch die Symptome von Heuschnupfen lindern. Zur Monotherapie von Asthma bei Erwachsenen ist Montelukast nicht zugelassen.

Als Leukotrien-Rezeptorantagonist soll Montelukast die Produktion von Leukotrienen hemmen. Leukotriene sind eine bestimmte Gruppe von Gewebshormonen (auch Eicosanoide genannt), die unter anderem entzündungsfördernd und bronchienverengend wirken und die bei Samter-Trias-Betroffenen übermäßig produziert werden.

Es wird vermutet, dass Leuktoriene eine zentrale Rolle für das Krankheitsgeschehen der Samter-Trias spielen (vgl. Arachidonsäure und Samter-Trias). Deshalb wurde große Hoffnung in die Behandlung der Samter-Trias mit Montelukast gesetzt [Holgate 1996]. Diese Hoffnung hat sich jedoch nicht erfüllt.

Wirkung von Montelukast auf nasale Symptome

Zwar zeigte sich in zwei kleinen Studien mit je 24 und 20 Studienteilnehmern im Vergleich zu Placebo – also Schein-Medikamenten – unter Montelukast eine signifikante Besserung von nasalen Symptomen bzw. Lebensqualitätsparametern [Schäper 2011, Pauli 2007]. Montelukast ist jedoch weniger wirksam als Kortison-Nasensprays in der Behandlung nasaler Symptome [Mostafa 2005]. Auch Rezidiv-Polypen traten unter Montelukast signifikant häufiger auf als unter Kortison-Nasensprays [Vuralkan 2012].

Setzt man Montelukast zusätzlich zu Kortikosteroiden ein, vebesserten sich in einer Studie Kopf-/Gesichtsschmerz und Niesen subjektiv, während sich nasale Verstopfung, Geruchsverlust (Hyposmie) und nasaler Ausfluss nicht besserten. Auch das Gesamt-Symptomscore verbesserte sich nicht [Stewart 2008].

Interessanterweise konnte bei der Wirksamkeit von Montelukast bei nasalen Symptomen auch kein Unterschied zwischen Aspirin-intoleranten und Aspirin-toleranten Patienten festgestellt werden [Schäper 2011, Nonaka 2010, Stewart 2008].

Wirkung von Montelukast auf Asthma-Symptome

In Bezug auf Asthma-Symptome konnte im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit nasalen Polypen und Asthma eine Verbesserung der Lungenfunktion und der Asthmasymptome festgestellt werden [Schäper 2011, Mastalerz 2002].

Auch als Add-on, also zusätzlich zu inhalativen Kortikosteroiden ergab sich eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion und Asthmakontrolle [Ragab 2001, Dahlén 2002, Philip 2011, Chauhan 2017]. Eine erhöhte Menge inhalativer Kortikosteroide war jedoch genauso wirksam und es ist unklar, welche Variante überlegen ist [Chauhan 2017]. Setzt man als Add-on anstelle von Montelukast ein langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum (z.B. Salmeterol) ein, dann erweist sich Salmeterol als klinisch genauso effektiv oder effektiver als Montelukast [Joos 2007].

Auch in Bezug auf Asthma-Symptome konnte kein Unterschied in der Wirksamkeit von Montelukast zwischen Aspirin-toleranten und Aspirin-intoleranten Asthmatikern festgestellt werden [Schäper 2011, Mastalerz 2002].

Unerwünschte Nebenwirkungen von Leuktotrienantagonisten

Das Europäische Positionspapier zu Rhinosinusitis und nasalen Polypen von 2012 (EPOS 2012) führt als unerwünschte Nebenwirkungen von Leukotrienantagonisten auf: Ausschlag, Stimmungs- oder Verhaltensänderungen, Tremor oder Zittern, vereinzelt auch Verschlechterung der nasalen oder Asthmasymptome. Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma nennt abdominelle Beschwerden und Kopfschmerzen als mögliche Nebenwirkungen von Montelukast und weist darauf hin, dass die Beziehung zum Churg-Strauss-Syndrom nicht eindeutig ist.

Bewertung durch Betroffene

In einer US-amerikanischen Online-Befragung von 190 Samter-Trias-Betroffenen [Ta 2015] waren 168 der Befragten (88%) mit einem Leukotrienantagonisten wie Montelukast, Zafirlukast oder Pranlukast behandelt worden. 64 der Befragten (38%) beendeten die Behandlung, weil sie wirkungslos war, 20 Befragte (12%) fanden die Behandlung wirkungslos, führten sie jedoch weiter, weil Ihr Arzt es ihnen empfahl, 58 der Befragten (35%) empfanden die Medikamente als etwas wirksam und 26 der Befragten (15%) empfanden sie als extrem wirksam.

Es gab keine Angaben dazu, ob die Medikamente als Monotherapie oder als Add-on eingenommen wurden oder ob die Betroffenen zusätzlich unter Heuschnupfen litten.

Empfehlungen in Leitlinien

Es gibnt keine nationale Leitlinie zur Behandlung der Samter-Trias.

EPOS 2012 widmet der Samter-Trias ein Unterkapitel und empfiehlt die Vermeidung von Aspirin und anderen NSAR, die leitliniengerechte Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen Asthma und CRSwNP und nennt darüber hinaus die chirurgische Entfernung nasaler Polypen und die Adaptive Desaktivierung als weitere Behandlungsoptionen mit möglicherweise positivem Effekt für Samter-Trias-Betroffene. In Bezug auf Leukotrienhemmer kommt EPOS 2012 zu dem Schluss, dass die aktuellen Studiendaten eine Therapie mit Leukotrienantagonisten bei chronischer Rhinosinusitis mit nasalen Polypen nicht unterstützen. Leukotrienantagonisten werden zur Behandlung der CRSwNP nicht empfohlen (Empfehlungsgrad A).

Die deutsche S2K-Leitlinie Rhinosinusitis kommt zu dem Schluss, dass Leukotrienantagonisten im Vergleich zu Placebo bei chronischer Rhinosinusitis mit nasalen Polypen (CRSwNP) einen positiven Effekt zu haben scheinen. Bei Anwendung von topischen Steroiden (=leitliniengerechte Behandlung) sei dieser Effekt auf einen Gewinn an Lebensqualität begrenzt. Es wird keine positive oder negative Empfehlung zum Einsatz von Leukotrien-Rezeptorantagonisten bei CRSwNP gegeben.

Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma von 2013 empfiehlt Montelukast bei Asthma der Stufe 2 (Erwachsene) als Mittel der zweiten Wahl in der Monotherapie nur dann, wenn Patienten nicht in der Lage sind, die besser wirksamen inhalativen Kortikosteroide (ICS) zu inhalieren oder wenn inakzeptable Nebenwirkungen der ICS auftreten. Bei Asthma der Stufe 3 bis 4 bei Erwachsenen kommt Montelukast, anstelle von langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (LABA), als Add-on zu ICS in Frage, wenn der Patient auf eine orale Behandlung besteht, in der Vergangenheit bereits besonders gut auf Montelukast angesprochen hat, oder im Falle einer Einnahme mit LABA inakzeptable unerwünschte Wirkungen aufgetreten sind.

Fazit

Für die Samtes-Trias-Symptomatik scheint der Einsatz von Montelukast keine Vorteile gegenüber einer leitliniengerechten Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden sowie rasch- und langwirkenden Beta-2-Sympathomimetika zu haben.

5 Gedanken zu „Hilft Montelukast (Singulair) bei Samter-Trias?

  1. Hallo,

    ich habe aufgrund meiner systemischen Erkrankung, wovon die Sali nur ein Teilbereich ist, viele Entzündungen (Bauchspeicheldrüse, Darm, Gelenke, Sehnen, Blase, HNO). Mir hilft Montekulast dafür sehr. Allerdings habe ich das Problem, dass ich die Zusatzstoffe nicht vertrage und momentan eine Apotheke suche, die es mir fast zusatzstofffrei herstellt.
    Ich kann also nicht bestätigen, dass es nicht gut wirken würde.

    LG Inschi

  2. Vor mehr als einem Jahr habe ich Montelukeast auf Anordnung meines HNO-Arztes ausprobiert. Es ging darum, über Leukotrienreduktion das Polypenwachstum zurückzudrängen. Das gelang nicht. Dafür bekam ich Pickel, die langsam durchs Gesicht wanderten. Der Versuch wurde daraufhin abgebrochen.
    In den letzten drei Jahren habe ich dreimal mit heftigen Schmerzen zu tun gehabt, unter denen ich starke Schmerzmittel einnehmen musste. Das führte in allen drei Fällen dazu, dass das Problem Polypen verschwand. Während der Einnahme von Nicht-NSAR-Schmerzmitteln nimmt man gehörig ab, weil man nichts oder nur wenig isst. Die Zufuhr abträglicher Lebensmittel ist ein eher kleiner Effekt. Die Schmerzmittel hemmen Entzündungen. Das ist wohl wesentlicher.
    Die Einnahme hochdosierter Schmerzmittel schädigt allerdings die Leber und fällt deshalb als Alternative aus.
    Ich bin weiterhin auf jährlich ein Mal Predni-Stoßkur angewiesen, um für einige Zeit Ruhe zu haben sowie mal wieder riechen zu können.

  3. Ja, es ist sicher sehr individuell, was man verträgt und was einem hilft, es ist ja auch von sehr vielen verschiedenen Komponenten abhängig. Am Ende hilft nur ausprobieren.

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